เทมเพลตบันทึกอาการดีไซน์สะอาดตานี้ให้บันทึกแบบมีโครงสร้าง 14 วันสำหรับการติดตามความรุนแรง สิ่งกระตุ้น การดำเนินการ และผลกระทบประจำวัน ประกอบด้วยบันทึกประจำวันพร้อมคอลัมน์สำหรับวันที่ เวลา ระดับความรุนแรง ระยะเวลา เหตุการณ์ก่อนหน้า อาการอื่นๆ การดำเนินการที่ทำ และผลลัพธ์ พร้อมด้วยมาตรวัดความรุนแรงตั้งแต่ 0 ถึง 10 สำหรับการประเมินตนเองอย่างสม่ำเสมอ

เทมเพลตนี้ยังมีรายการตรวจสอบบริบทและสิ่งกระตุ้นที่ครอบคลุมการเปลี่ยนแปลงการนอนหลับ อาหารและน้ำ กิจกรรม ความเครียด สภาพแวดล้อม และปัจจัยด้านฮอร์โมน พร้อมด้วยบันทึกการดำเนินการและการตอบสนอง และมาตรวัดผลกระทบต่อการทำหน้าที่ประจำวัน ตารางสรุปรายสัปดาห์และส่วนทบทวนของแพทย์ช่วยเปลี่ยนข้อมูลที่บันทึกไว้ให้เป็นคำถามที่ตรงประเด็นสำหรับการพูดคุยเรื่องการดูแล