Ce modèle de lettre d'orientation vers un spécialiste fournit aux cliniciens de soins primaires et aux services demandeurs un formulaire de demande d'avis structuré de deux pages couvrant tous les éléments essentiels du relais clinique. La première page recueille les coordonnées du service demandeur, la synthèse patient, le motif de la demande, le résumé clinique et la documentation du consentement, tandis que la seconde page organise les informations cliniques complémentaires, notamment les diagnostics, les médicaments et allergies, les examens et résultats, ainsi que la coordination des pièces jointes.

Conçu pour la clarté et l'exhaustivité, le modèle utilise des sections étiquetées, des cases à cocher pour les niveaux de priorité et le suivi du consentement, ainsi que des champs dédiés à la signature du clinicien demandeur. Chaque section, étiquette et espace réservé est entièrement modifiable dans WPS Office, Microsoft Word ou Google Docs, permettant aux professionnels de santé d'adapter le formulaire à leurs flux de travail.