Ce modèle de liste de contrôle des compétences offre aux évaluateurs et aux formateurs un formulaire structuré d'une page pour évaluer les compétences des apprenants. La mise en page comprend une section d'en-tête pour le contexte, la date, le cours, le nom de l'apprenant, l'évaluateur et la période de référence, suivie d'un tableau de preuves de compétences sur cinq lignes couvrant la planification, la sélection de méthodes, le contrôle qualité, l'explication fondée sur des preuves et la réponse constructive aux retours.

Chaque ligne de compétence comporte trois colonnes de notation — Observé, Avec aide et Autonome — ainsi qu'un champ Preuve/Date pour la documentation. Le modèle inclut également des zones dédiées à la décision de l'évaluateur et aux commentaires de modération, ce qui le rend adapté à la formation professionnelle, aux évaluations en milieu de travail et au suivi des compétences en classe.